Swenson, Robert M.
"Las Epidemias, la Historia y el SIDA".
Facetas No. 83. 1989.


Las epidemias, la historia y el SIDA

Desde la peste bubónica en Europa durante el siglo XIV hasta la gripe pandémica que cundió por todo el mundo entre los años 1918-1919, las epidemias han conformado las sociedades y, en ocasiones, han cambiado el curso de la historia. En este artículo, el investigador médico Robert Swenson describe la manera en que las sociedades han respondido a las amenazas planteadas por los males epidémicos en tiempos pasados, y compara su impacto con el del SIDA. Concluye que, si bien la ciencia ha avanzado a grandes pasos hacia una cabal comprensión de la biología del SIDA, nuestras respuestas como humanos hacia las epidemias se han transformado poco en los últimos 600 años. Y son estas añejas y a menudo irracionales reacciones de la sociedad al contagio en su propio seno las que podrían obstaculizar los esfuerzos por resolver el problema del SIDA. Muchos de los "hechos" acerca del SIDA están sujetos a análisis y casi cada mes se lleva a cabo una revisión del tema conforme la investigación médica y las estadísticas sociales aportan nuevos datos. Las teorías y opiniones que aquí se presentan son las del autor, aunque muchos otros expertos las comparten.

Robert Swenson es profesor de medicina y microbiología en el Centro de Servicios de Salud de la Universidad Temple, en Filadelfia. Como especialista en inmunología y enfermedades infecciosas ha desarrollado un profundo interés por la historia de las epidemias.

En diciembre de 1981, en un artículo aparecido en New England Journal of Medicine se describía un singular grupo de siete hombres que, aparentemente sin razón alguna, tenían graves infecciones que antes sólo habían atacado a individuos cuyo sistema inmunológico se hallaba definitivamente en peligro. Pronto comenzó a conocerse este tipo de infecciones como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Desde entonces, el número de casos ha aumentado en proporciones alarmantes. Hacia fines de 1987 se tenía conocimiento de más de 50,000 casos en los Estados Unidos, además de los 70,000 reconocidos en 129 países. Este brote mundial de una nueva enfermedad infecciosa ha engendrado mucho temor y ansiedad. Por ello, a menudo se ha hecho referencia a anteriores epidemias. Tal vez el ejemplo más solicitado sea la peste negra o bubónica, que arrasó a la Europa de mediados del siglo XIV. A pesar de los temores presentes, casi no ha habido intentos por reexaminar las epidemias anteriores a fin de arrojar luz y establecer parangones que pudieran ser significativos en el caso del SIDA, esto es, tratar de ubicar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida en una especie de perspectiva histórica.

Hay al menos tres formas generales de examinar tales cuestiones. Primera, se pueden considerar epidemias previas y las maneras como han afectado a las naciones, su política, e incluso el curso de la historia. Segunda, se puede describir la "anatomía sociológica" interna de una epidemia, la serie de respuestas sociales y políticas que surgen a su paso. Estas reacciones tienden a ser similares de alguna manera en todas las epidemias y se pueden observar ya en el actual brote del SIDA. Finalmente, puesto que se trata de una enfermedad trasmitida sexualmente, resulta esclarecedor comparar la respuesta al SIDA con las respuestas de la sociedad respecto a otros males trasmitidos sexualmente a principios del presente siglo.

Causas y efectos de la epidemia

La peste bubónica brotó en Europa en 1347, pero acontecimientos sucedidos durante los 200 años anteriores habían preparado el escenario para esta gran epidemia. Los siglos XI y XII fueron estables políticamente y hasta cierto punto se vieron libres de padecimientos; también, la producción de alimentos aumentó considerablemente. En consecuencia, la población, que sumaba 25 millones en el año 950 de nuestra era, se había triplicado hasta alcanzar los 75 millones hacia el año 1250. Alrededor de 1300 ocurrió un notable descenso en la temperatura media de Europa, sobreviniendo con ello la pérdida de las cosechas por todas partes. La hambruna obligó a muchos campesinos a emigrar a las ciudades, lo cual trajo como consecuencia una aguda pobreza y hacinamiento. Bajo tales condiciones, también creció en gran número la población de ratas.

En zones urbanas, la peste es una enfermedad que afecta a las ratas y se propaga mediante la pulga de la rata. Las pulgas infectadas abandonan rápidamente a las ratas muertas en busca de un nuevo huesped, y si no hay otras ratas a mano, intentarán comer a expensas de los seres humanos, infectándolos.

La peste se había establecido ya en diversas regiones de Asia; sin embargo, no fue sino hasta mediados del siglo XIV cuando los viajes por tierra se hicieron con la suficiente eficiencia como para transportarla a Occidente, a través del Mediterráneo. La epidemia llegó a Marsella en 1348, y hacia 1351 toda Europa se hallaba infestada. Los efectos inmediatos fueron devastadores. La estimación más precisa del total de muertos durante la primera ola epidémica es de 25 millones, una tercera parte de la población de Europa. No hubo excepciones para ningún segmento de la sociedad. Después de la epidemia, oleadas recurrentes de enfermedades mantuvieron a la población en ese reducido nivel los siguientes 150 años. Las consecuencias fueron trascendentales. Puesto que la población había sido devastada, los salarios reales aumentaron espectacularmente. La población disminuyó más rápidamente que la crisis en el abasto, y la caída de los precios de los alimentos que se presentó como consecuencia hizo imposible para los propietarios mantener sus vastos feudos. Semejantes cambios pusieron fin al viejo sistema feudal.

Esta enfermedad contagiosa causó también profundos efectos en la iglesia y el pensamiento religioso. La gente se alejó de la religión tradicional, pues consideraba que su actuación había sido torpe durante la epidemia. Muchos se volvieron hacia sectas supersticiosas y enloquecidas (como los flagelantes), y a lo largo de muchas generaciones gran parte del pensamiento religioso se concentró en el apocalipsis. Esta insatisfacción con la iglesia contribuyó de manera importante a la Reforma.

La medicina también cambió hondamente debido a la peste. La mayoría de los clérigos_médicos murieron. Se pensó que habían fracasado por completo, lo cual trajo como resultado un incremento en el número y popularidad de los cirujanos. Se escribieron nuevos textos de medicina y se crearon los rudimentos de la investigación científica en este campo. También se desarrollaron las teorías iniciales sobre el contagio y se reconoció por primera vez el concepto de cuarentena. Como consecuencia de lo anterior, se establecieron los primeros hospitales básicos y se pusieron en práctica las primeras medidas de salud pública.

Hay además dos asuntos de enorme importancia. La peste podía no haberse presentado donde y cuando sucedió, ni tomado la forma que tuvo, hasta que una variedad de condiciones existentes la hicieron posible. Por ejemplo, la población urbana tuvo que alcanzar una cierta densidad, y las condiciones de vida e higiene tuvieron que descender a un nivel determinado. La población del mamífero roedor tuvo que llegar a una densidad próxima a la del humano. De igual manera, el viaje desde Asia tuvo que ser lo suficientemente rápido y frecuente para que la bacteria que trasmite la peste llegara al continente europeo. Si alguno de estos factores no se hubiese presentado, la epidemia de la peste no habría acontecido. Además, los efectos devastadores siguieron porque hubo contagios recurrentes en los siguientes 150 años.

Impacto diferencial

La epidemia más reciente a escala mundial fue el brote de gripe o influenza que asoló la Tierra entre 1918 y 1919. Los primeros casos se detectaron en los EUA. Dos meses más tarde, contagios masivos se presentaron en España, Francia e Inglaterra. La tasa de ataques (número de casos por cada 100 personas) fue muy alta, particularmente entre los adultos jóvenes. A pesar de las medidas de salud pública, la gripe se extendió rápidamente por todo el mundo. Cuando la pandemia tocó a su fin, en 1919, se contaron un millón de muertes en los Estados Unidos, 10 millones en la India, y aproximadamente 30 millones en todo el mundo. Sin embargo, aunque ha sido la calamidad más grande de la historia, tuvo un efecto discreto en el largo plazo porque, a diferencia de la peste, tuvo una corta duración y pronto se recuperó la población perdida.

Las epidemias tienen un efecto importante cuando la enfermedad produce un efecto distinto en dos poblaciones: lo que los científicos llaman un "impacto diferencial". El ejemplo más dramático es la importación de la viruela por parte de los españoles a los pobladores de Centroamérica. Los humanos son los únicos en quienes puede depositarse el virus de la viruela, y la trasmisión se lleva a cabo sólo entre nosotros. En aquellos que sobreviven a la infección hay una completa y total inmunidad. Por tanto, en las regiones donde la viruela ha prosperado, la población superviviente es inmune, mientras que en las áreas donde no se ha presentado, la población sigue siendo susceptible de contagio. Las poblaciones nativas de América estaban libres de viruela. Pero para el año 1500 de nuestra era, hacía ya mucho tiempo que se había establecido en Europa, por lo que la población adulta era en su mayoría inmune a ella.

En 1520, una pequeña expedición comandada por Pánfilo de Narváez zarpó de Cuba hacia México. Cuando la expedición tocó tierra, un hombre de la tripulación tenía viruela activa, así que el virus se estableció fácilmente en la población india, la cual era susceptible. A partir de allí, la viruela se propagó prontamente por el centro y el sur de América. Se ha estimado que de una población nativa de 25 millones, entre 15 y 18 millones murieron a causa de la viruela. Por tanto, un factor importante, si es que no el mayor en la conquista española de América, fue la entrada de la viruela en una población nativa susceptible.

A lo largo de la historia, las enfermedades infecciosas han tenido un efecto notable en las batallas militares. Un ejemplo terrible sucedió durante la invasión napoleónica de Rusia. En junio de 1812, Napoleón organizó un ejército de casi 500,000 hombres para invadir Rusia; mientras cruzaban Polonia y Rusia occidental, casi la mitad de sus tropas murieron o fueron inmovilizadas por el tifo. Cuando Napoleón ordenó la retirada de Moscú, sólo contaba con 80,000 efectivos. Tal catástrofe siguió, y hacia junio de 1813 únicamente 3,000 soldados pudieron culminar la retirada. La inmensa mayoría de los decesos fueron resultado del tifo y la disentería más que de las heridas de guerra o debido al cruel invierno ruso.

Desde mediados del siglo XIX y hasta hoy, a medida que las burocracias gubernamentales se volvieron más numerosas y asumieron el control de más funciones que le correspondían a la sociedad, un gran número de pequeñas epidemias produjeron cambios a través de la legislación promulgada en respuesta a ellas. Las epidemias de cólera en los Estados Unidos en los años de 1832, 1849 y 1866 son magníficos ejemplos de tales cambios.

El contagio de cólera más grande comenzó en 1832. La ciudad de Nueva Orleans fue duramente castigada con 5,000 casos. Si se aplican parámetros históricos, fue una epidemia muy reducida, pero dio inicio a una política de salud pública más clara. A principios de 1832, la legislatura del estado de Nueva York aprobó las leyes que permitían a las comunidades establecer consejos sanitarios locales, y en el verano de ese año se creó el Consejo de Salud de la Ciudad de Nueva York. Se aprobaron e impusieron reglas de cuarentena; se establecieron hospitales para el cólera; se abrieron albergues de asistencia para los indigentes; se inició la evacuación de los barrios pobres y se realizaron los primeros esfuerzos por el control de alimentos y drogas. Sin embargo, como la epidemia cedió, el gobierno creyó que tales medidas ya no eran necesarias y el Consejo de la Ciudad de Nueva York fue disuelto.

Anatomía de una epidemia

En 1854, el médico inglés John Snow demostró que el cólera se difundía mediante el suministro de agua. Hacia 1866, pocos médicos dudaban de que el cólera era transportable y trasmisible. Ante la amenaza de una tercera epidemia, el estado de Nueva York aprobó una ley que creaba el Distrito Sanitario Metropolitano y el Consejo de Salud en la Ciudad de Nueva York. Este sólido y permanente consejo de salud, el primero en los EUA, sigue en funciones. Las medidas de higiene y salud públicas fueron similares a las que se tomaron en 1832, pero más amplias y ejecutadas con mayor severidad. También fueron mucho más efectivas, pues sólo se presentaron 591 casos de cólera en la ciudad de Nueva York durante la epidemia. Gran parte del reglamento sigue vigente y forma la base de la política actual en materia de salud pública.

Es posible también examinar la anatomía interna de una epidemia, la respuesta conductual tanto de los individuos como de la sociedad ante determinada epidemia. Pronto se hizo evidente que hay ciertas actitudes y comportamientos que se repiten en todas las epidemias.

Primero está la renuencia a aceptar que la enfermedad verdaderamente se está presentando. El 26 de junio de 1832 se desarrollaron los primeros casos de cólera en la ciudad de Nueva York. Cuando la Sociedad Médica de Nueva York declaró que, en efecto, se habían diagnosticado nueve casos, el anuncio fue criticado duramente por los neoyorquinos, quienes pensaban que era prematuro o injustificado. No fue sino hasta seis semanas más tarde, cuando las pruebas de la epidemia ya no podían ser ocultadas, la cual fue reconocida oficialmente por el Consejo de Salud de Nueva York. El rechazo también se presentó a escala nacional. Luego del primer brote de gripe en los Estados Unidos en 1918, epidemias importantes ocurrieron dos meses más tarde en Inglaterra, Francia y España. En un principio los tres países intentaron negar la presencia de gripe dentro de sus fronteras (advirtiendo, por supuesto, que la gripe se había presentado ya en otras partes).

Una vez que se reconoció como epidemia, enseguida se culpó a alguien (o algo) por ello. Conforme la peste bubónica recorría Europa en 1348, se afirmaba que era provocada por los judíos, quienes tenían pozos envenenados. Las epidemias de cólera en los Estados Unidos atacaron desproporcionadamente a los pobres. En esa época la pobreza era considerada una consecuencia de la pereza y la inmoderación. Puesto que los nuevos inmigrantes eran a menudo los más pobres, se les echó la culpa de su propia susceptibilidad al cólera, así como por traer el mal al país. Se condenó también a las prostitutas, aun cuando no se pensaba que el cólera fuera una enfermedad venérea. Muchos creían que era la "corrupción moral", así como sus clientes, lo que los hacía desarrollar el cólera. Los reproches alcanzaron también altura nacional. Ademas de tratar de negar sus propias epidemias, los países afectados por el contagio masivo de gripe en 1918 se culparon unos a otros. Los franceses la llamaban la Peste de la Dama Española, y los ingleses le decían la Enfermedad Francesa.

Las epidemias ocurren en parte debido a que aún no comprendemos antiguas enfermedades o porque se presentan nuevas. En ambos casos, los médicos no saben cómo prevenir la epidemia o tratar a sus víctimas con eficacia. Como resultado, la sociedad considera que los médicos y la medicina de su época han fracasado. Una consecuencia natural del malogro de los métodos médicos existentes es el surgimiento de terapias alternativas durante una epidemia. Cuando se presentó la peste, aparecieron innumerables remedios y medidas preventivas. Cuando sucedió la primera epidemia de cólera en los Estados Unidos, los médicos empleaban rutinariamente una limitada serie de terapias desagradables, incluso peligrosas. Las más comúnes eran el calomel (un compuesto de mercurio que frecuentemente desembocaba en un envenenamiento con mecurio), el láudano (un compuesto de opio) y las sangrías. Estas medidas no pudieron detener el cólera y tuvieron numerosos y desafortunados efectos colaterales. Así, no debe sorprender que a causa de los fracasos y riesgos de la medicina tradicional, la medicina herbolaria la superara en popularidad durante estas primeras epidemias de cólera.

Un efecto final, común a todas las epidemias, es que estimulan diversas leyes nuevas. En un principio son vistas como inmediatamente necesarias para prevenir o controlar una epidemia, pero a menudo siguen vigentes mucho después de que el brote ha disminuido.

Respetabilidad y riesgo

Para comprender la epidemia de SIDA, es útil revisar también las respuestas de la sociedad a la sífilis y la gonorrea en los primeros años de este siglo. Al comprenderse que se trataba de enfermedades trasmitidas sexualmente con graves consecuencias para la salud (deficiencia mental y esterilidad, por ejemplo), se reconoció que había necesidad de educación sexual; a pesar de ello, grandes obstáculos fueron opuestos a lo que llegó a conocerse como el movimiento de higiene social. Primero, los dogmas que quedaban del decoro victoriano hicieron prácticamente imposible debatir sobre las enfermedades venéreas. El supuesto básico fue que los hombres eran conducidos por la lujuria y que analizar el sexo con ellos sólo los haría más incontrolables. La cuestión principal fue: ¿Cómo se puede proporcionar una educación sexual sin que nadie reconozca el asunto? La respuesta era incluir un abundante discurso sobre plantas, aves, abejas y muy poco sobre sexualidad. Con tales subterfugios, habría muy poca educación sexual efectiva.

También se hizo evidente que un nutrido grupo de esposas de clase media estaban siendo infectadas por sus maridos, quienes habían contraído estas enfermedades de prostitutas. En respuesta a la epidemia de enfermedades venéreas entre la clase media, los médicos proclamaron activamente la idea de una trasmisión casual, no sexual, de la sífilis y la gonorrea. En ese momento, era evidentemente más importante proteger la reputación de los hombres de la clase media que ofrecer un razonamiento adecuado de estas enfermedades. La idea de la trasmisión accidental sigue estando firmemente arraigada hasta nuestros días, aún cuando nunca se han presentado pruebas que apoyen que eso ocurra en efecto.

Como veremos, todas éstas ideas han persistido de una u otra forma a lo largo del siglo XX, con profundos efectos sobre nuestra respuesta a las enfermedades trasmitidas por vía sexual.

La propagación del SIDA

Estos antecedentes nos permiten ahora ocuparnos de la epidemiología del SIDA. El SIDA es la etapa final de una infección ocasionada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), identificado por primera vez en 1984. El VIH es un retrovirus que contiene ARN o ácido ribonucléico [una sustancia que lleva la información del ADN para producir proteínas dentro de las células]. El ARN se utiliza como un modelo a fin de crear una secuencia de ADN complementario, que se incorpora al cromosoma de la célula infectada. La célula huésped infectada es el linfocito T4, un glóbulo blanco que desempeña un papel fundamental en el control de todo el sistema inmunitario. Una vez que se ha incorporado a la célula huésped, el virus puede vivir en estado latente durante varios años. Al cabo, el VIH comienza a reproducirse dentro de la célula, y partículas del nuevo virus escapan de la célula horadando materialmente su membrana, lo cual provoca la muerte del linfocito T4. Semejante destrucción lenta y progresiva de las células T4 finalmente menoscaba el sistema inmune a tal grado que la persona se vuelve vulnerable a "infecciones oportunistas" por parte de organismos que nunca infectarían a nadie con un sistema inmune "normal". Conforme se deteriora progresivamente dicho sistema, también es probable que se desarrollen diversos cánceres. La última etapa de la infección del VIH, cuando se presenta una infección oportunista o algunos cánceres, se reconoce como el SIDA. Es importante recordar que es la combinación de la disfunción inmune causada por el VIH más la infección oportunista o los cánceres, lo que complementa la definición de SIDA.

¿De dónde proviene el VIH y cómo se trasmite? Los retrovirus son muy antiguos y se han adaptado a una diversidad de animales. Durante millones de años han evolucionado para poder sobrevivir en los mamíferos superiores. Desde hace relativamente poco tiempo, en África central, han infestado a los primates subhumanos más avanzados. En la mayoría de los animales no producen ninguna enfermedad y viven en una inofensiva relación simbiótica. Recientemente (en un sentido evolutivo) el retrovirus VIH ha cambiado más aún, de tal forma que hoy puede infectar a los humanos y destruir las células que infecta.

La primera evidencia de infección humana con el VIH se encontró en unas muestras de suero obtenidas en África en 1959; se piensa que los primeros casos de SIDA ocurrieron a fines de los años sesenta. Hacia mediados de la siguiente década, el auge del transporte áereo moderno difundió el VIH por todo el mundo. Debido al largo periodo latente entre la infección del VIH y el desarrollo del SIDA, los primeros casos de este último no se presentaron en los EUA sino hasta 1978. La primera población infectada con este virus fueron los hombres homosexuales.

El siguiente grupo infectado por el VIH fueron los adictos a las drogas intravenosas. Los adictos homosexuales, ya infectados por el VIH, infectaron a otros adictos mediante el uso compartido de agujas para introducir las dosis. Los adictos son también un grupo relativamente pequeño, cerrado, y la infección por el VIH se ha diseminado rápidamente entre ellos. Esta segunda oleada epidémica se manifestó dos o tres años después de la primera.

La siguiente oleada epidémica, que apenas está comenzando, es la diseminación de la infección por el VIH a las parejas sexuales de los hombres bisexuales y de los adictos mencionados. Información reciente indica que al principio de una infección por el VIH, una persona es un agente infeccioso menor de lo que resulta ser posteriormente. Este fenómeno ha contribuido a otro periodo latente, de manera que estos casos están apareciendo justamente ahora. La oleada final de la epidemia, que aún no ha comenzado siquiera, ocurrirá cuando la infección por el VIH se extienda ampliamente en el resto de la población.

Formas de transmisión

Es notable la cantidad de datos que se tienen acerca de la biología y trasmisibilidad del VIH. Éste virus está presente en gran número, sobre todo, en la sangre y el semen. También se encuentra en la secreción vaginal y en la leche materna en pequeña pero significativa proporción. Tales son los únicos líquidos capaces de trasmitir la infección. Además, trasmitir el VIH es muy difícil, puesto que se requiere de un volumen grande de sangre (como en las transfusiones) o repetidas inoculaciones de pequeños volúmenes (como en el caso de los adictos a drogas intravenosas).

Asimismo, también parece que existe una gran confusión sobre el significado de la prueba de anticuerpos para el VIH. Luego del contagio, este virus comienza a multiplicarse dentro del cuerpo. El sistema inmune del huésped reconoce al virus "invasor" y comienza a producir anticuerpos para atacarlo. Después de tres a seis meses, prácticamente toda la gente que ha sido contagiada desarrolla anticuerpos específicos contra el VIH. A pesar de esto, casi todos los que tienen el anticuerpo VIH, tienen virus activos en su circulación sanguínea; esto quiere decir que pueden trasmitir el VIH a otras personas. Puesto que el VIH es un retrovirus que contiene ARN, la presencia del anticuerpo VIH significa que esa persona ha sido infectada con el VIH (y no simplemente expuesta a éste) y por ende puede trasmitir la infección. Esto es distinto a otras infecciones comunes, como el sarampión, donde la presencia de anticuerpos implica que la persona que ha sido infectada es inmune ahora, y el virus no se encuentra presente ya en su cuerpo. No obstante, una prueba del anticuerpo VIH positiva sólo significa que esa persona ha sido infectada con el virus, no que tenga SIDA.

Un último aspecto de interés es el alcance actual de la infección por el VIH no únicamente en los EUA, sino también en el resto del mundo. Hasta ahora, se conocen muy pocos datos de África. La información que se tiene de una capital del centro de África indica que el 6% de la población total en esa ciudad está infectada, la mayoría de ellos pertenecientes al grupo de edad entre los 20 y los 35 años. En áreas rurales, menos de la mitad del 1% de la población ha sido contagiada. La trasmisión heterosexual es la manera más importante de diseminar el VIH. La trasmisión mediante mosquitos u otros insectos no ocurre en absoluto (aunque este rumor parece indestructible). La Organización Mundial de la Salud ha estimado que entre 10 y 20 millones de personas están infectadas con el VIH en todo el mundo.

El SIDA en perspectiva

Los datos disponibles de los EUA también se hallan incompletos. Aproximadamente el 80% de un grupo de hombres homosexuales en San Francisco observados desde fines de los setentas, en quienes se ha ensayado una vacuna para la hepatitis B, son VIH positivos. Puesto que los datos disponibles provienen casi por entero de los individuos sexualmente más activos, dicho porcentaje no puede generalizarse a todos los hombres homosexuales de los Estados Unidos. El seropositivo [un indicio en una prueba sanguínea de que hay anticuerpos VIH] entre los homosexuales parece ser muy variable de lugar a lugar, y en otras regiones parece ser menos significativo. En ciertas partes de la ciudad de Nueva York, el 80% de los adictos a las drogas intravenosas son seropositivos, pero esto disminuye notablemente conforme la distancia de Nueva York aumenta. La única información que se tiene de la población en general es de personas donantes de sangre y de los reclutas. Entre los donantes sin antecedentes de ser un grupo peligroso, 4 de cada 10,000 son VIH seropositivos. En mayo de 1987, el predominio del anticuerpo VIH entre los aspirantes al servicio militar era de 1.5 por cada 1,000 reclutas. Sirviéndose de todos estos datos, los Centros para el Control de la Enfermedad (CDC) estiman que existen actualmente de 1.5 a 2 millones de personas infectadas con el VIH en los Estados Unidos.

¿Cuántos de ellos llegarán a desarrollar el SIDA? El grupo que se ha observado con más detenimiento ha sido el de las parejas de los hombres homosexuales en San Francisco. A la fecha, el 36% de los hombres con VIH positivo en este grupo ha desarrollado el SIDA. Durante los últimos tres años, el 5% lo ha desarrollado, y el número de casos aumenta anualmente. Se han obtenido datos similares de grupos de adictos a drogas intravenosas. Sin embargo, nadie sabe qué porcentaje de individuos infectados con el VIH desarrollará finalmente el SIDA.

Con este tipo de información, los CDC han calculado que hacia 1991 habrá en los EUA 270,000 casos de SIDA. Datos más recientes indican que podría ser un 30% más (350,000). Las proyecciones para el resto del mundo pronostican siete millones de casos para esa fecha.

Es necesario hacer varias suposiciones con objeto de analizar completamente el efecto de la epidemia de SIDA. Ciertamente el número de personas infectadas por el VIH seguirá creciendo. La difusión de los viajes seguirá llevando el contagio por el VIH hacia los confines de la Tierra. Por ahora, los únicos métodos para detener la diseminación del virus son la abstinencia del coito sexual, un "sexo seguro" o, en el caso de los adictos, dejar de consumir drogas por vía intravenosa. La porción de individuos infectados por el VIH que desarrolle el SIDA también seguirá aumentando.

Hay dos factores que pueden interrumpir o retardar tales tendencias. La azidotimidina (AZT) es un nuevo fármaco antiviral que inhibe la multiplicación del VIH. Si bien es clínicamente eficaz, se halla limitado por su alta toxicidad. Dentro de cinco a siete años probablemente se cuente con fármacos más confiables y eficaces. Con ellos se modificará notablemente la progresión del contagio por el VIH hacia el SIDA, pero seguirán siendo caros y será difícil distribuirlos ampliamente. El desarrollo de una vacuna es un proceso lento y tedioso. Tal vez no se disponga de una vacuna segura, barata y aplicable a la población en general hasta dentro de unos 10 o 15 años.

Esta información básica nos permite empezar a ubicar la epidemia del SIDA en cierta perspectiva. ¿Cómo se compara esta epidemia con la peste del siglo XIV? Simplemente no es posible por ningún concepto. Durante los primeros tres años de la epidemia de la peste, entre un tercio y la mitad de la población de Europa murió. Oleadas recurrentes de peste mantuvieron a la población en ese nivel los siguientes 150 años. La analogía contemporánea más cercana a la epidemia de la peste sería con un holocausto nuclear (o, más precisamente, el invierno nuclear posterior, algo menos que la aniquilación nuclear total). Incluso si los 20 millones de personas infectadas por el VIH murieran, esta cifra sería todavía menor a la mortandad durante la epidemia de gripe de 1918. Los ultimos efectos de la epidemia del SIDA no se presentarán en el número absoluto de vidas perdidas.

Es útil considerar los diferentes efectos que la epidemia del SIDA tiene sobre las diversas poblaciones. Por ejemplo, ¿qué impacto tendrá en África? La concentración de casos del SIDA entre los adultos jóvenes, los dirigentes potenciales, probablemente tendrá efectos profundos en algunas naciones africanas. Desde este momento, los casos de SIDA en neonatos están comenzando a destruir los logros en las tasas de mortandad infantil alcanzados durante los últimos 20 años. La carga económica será inmensa y probablemente se extenderá mucho más allá del sector de salud pública en estas naciones.

La "anatomía interna" de la epidemia del SIDA ha sido sorprendentemente similar a otras epidemias en la historia. Durante los primeros años del contagio fue común escuchar la afirmación de que el SIDA no era una epidemia de importancia, es decir, negar su existencia. Pronto se cambió por una forma más precisa de negativa. Conforme se hizo evidente en los EUA que eran los hombres homosexuales y los adictos a las drogas intravenosas los principales afectados, la gente comenzó a rechazar que esta enfermedad pudiera diseminarse en el resto de la sociedad. Aunque la información epidemiológica aún sugiere que el SIDA continuará diseminándose paulatinamente en todos los segmentos de la sociedad, seguirá negándose ampliamente o desacreditándose esta posibilidad. La lenta difusión y el largo período de incubación ha facilitado tal rechazo. Hasta el momento más de dos millones de personas en los EUA, incluyendo muchos heterosexuales, han sido ya infectados, pero la atención sigue centrada en los casos del SIDA entre hombres homosexuales y adictos.

La respuesta de la sociedad

La epidemia del SIDA ha proporcionado abundantes oportunidades para lanzar acusaciones. Gran parte del resto del mundo culpa a África por "iniciar" la epidemia. Los estadounidenses responsabilizan a los homosexuales y a los adictos por comenzarla y continuarla; para muchos, es sin duda la moral decadente de estos grupos la que les ha provocado tal infección. Por ejemplo, algunos evangelistas en los EUA citan al SIDA como un signo de la ira divina sobre los homosexuales y los adictos. Estas actitudes son reminiscencias del punto de vista decimonónico, el cual consideraba la pobreza como un abandono moral y que el cólera era un castigo de Dios a los menesterosos. La última de las características comúnes a todas las grandes epidemias es el miedo. Es patente que el temor de la trasmisibilidad de la infección por el VIH está tremendamente exagerada en la sique del público. De hecho, este miedo paralizante es el único gran obstáculo para instituir una política pública sensata y racional.

Como en otras epidemias, la medicina de hoy ha sido criticada por sus fracasos. Puesto que no se cuenta con un medicamento para el SIDA, hemos visto el surgimiento de numerosas terapias alternativas. La gente se ha lanzado ansiosamente a afirmar el valor de ingerir altas dosis de vitaminas, diversos remedios nutricionales y otras curas no probadas. Enfrentados a una enfermedad incurable, no debe sorprender que la gente recurra a las bondades de la medicina herbolaria, divulgadas hace más de 150 años durante las epidemias del cólera.

El enfoque actual por controlar el SIDA es parecido al propuesto para el caso de la sífilis y la gonorrea a principios de este siglo. Para la inmensa mayoría de las personas el SIDA es, y será, una infección trasmitida sexualmente. Por lo tanto, la única manera de controlar su trasmisión en la actualidad es educar a la gente sobre este asunto y su prevención, es decir, un "sexo seguro". La gente seguirá siendo ignorante sobre la trasmisión del VIH hasta que le hablemos clara y específicamente sobre el sexo y la trasmisión por vía sexual.

La idea de que ésta enfermedad trasmitida sexualmente se pueda diseminar mediante un contacto casual permanece firmemente arraigada en nuestra cultura. A pesar de que no existe ninguna prueba científica que apoye tal idea, ha subsistido hasta hoy y contribuye al temor por un contagio casual del VIH. Quizá en cierto nivel seminconsciente, la sociedad aún siente la necesidad de mantener esta creencia.

Las epidemias se han presentado una y otra vez a lo largo de la historia. A medida que el conocimiento científico ha aumentado y la superstición ha ido desapareciendo, mucho se ha cambiado respecto a las epidemias. De muchas maneras importantes, estos cambios han hecho que la epidemia del SIDA se distinga de cualquier gran epidemia anterior. Sin embargo, como he tratado de poner en claro, de muchas formas las respuestas de la sociedad al contagio por el SIDA han sido muy parecidas a las que sociedades anteriores tuvieron respecto a otras epidemias. Si bien nuestra avanzada biotecnología nos ha permitido aplicar soluciones complejas a los problemas biológicos del SIDA, nuestras respuestas humanas se han transformado poco en relación con anteriores contagios y nos impiden manejar con eficacia muchos de los problemas sociales que forman parte de la epidemia del SIDA.